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申请时间：

 2010年3月15日 星期一

申请人姓名：

 *
出生年月： *
出生地： *
家庭住址： *
电话： *
Email：
教育经历(从小学至今)：
工作经历：
是否有照看孩子的经历：(请详细描述)
家庭情况:
姓名
与本人关系
年龄
职业
1.你会说德语吗? 熟练 良好 有困难 一点不会
2.目前的德语学习情况
3.除了母语你还会其他语种吗? 语种 程度: 熟练 良好 有困难 一点不会
4.你的健康状况:
良好
有慢性疾病或过敏症(详细说明)
5.你有特殊的饮食习惯吗?
6.你的性格如何？ 请详细描述。
7.你的都有什么兴趣和爱好？请详细描述。
8.你吸烟吗: 是 否
9.你有驾驶执照吗: 有 无；驾龄(年)：
10.你是否喜欢动物？ 是 否 
介意/不喜欢饲养何种动物？
11.你认为，作为互惠生来说，你是否有什么其它特长？
做一手好饭 有长时间和孩子接触的工作经验
会乐器 其它
12.希望照看哪个年龄段的孩子? 不限 1-3岁 3-10岁
13.你愿意看护有残障的孩子吗? 是 否
14.游泳吗? 是 否
如需要愿意和孩子一块游泳吗? 是 否
15.是否愿意协助家庭做以下工作?
基本家务 照看孩子 熨衣服
做简单的一餐 照看宠物
成功发送此表格后，你会在3个工作日内收到我中心的初审结果，如果通过初审您可以正式在我中心或各地的代理机构申请互惠留学。

大连市中山区延安路94号大连外国语学院留学服务中心项目六部113室
电话：0411-2814769 13704949040   传真：0411-2634887
Email:huhuiliuxue@yahoo.com.cn或huhuiliuxue@msn.com